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关于整合规范口腔类医疗服务价格项目的公示

点击数：发布日期：2026-07-15

关于整合规范口腔类医疗服务价格项目的公示

根据陕西省医疗保障局《关于整合规范眼科等八类医疗服务价格项目的通知》（陕医保函〔2026〕79号）要求，本次整合规范口腔类医疗服务价格项目，自2026年9月1日起执行，具体内容如下：

陕西省整合规范口腔类医疗服务价格项目表

序号

项目名称

项目代码

归集口径

服务产出

价格构成

计价单位

计价说明

最高限价（元）

三级

二级

一级

乳牙期错合矫治费（常规）

013105020010000

治疗费

通过矫治器安装调整进行乳牙错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

3000

2400

1920

乳牙期错合矫治费（复杂）

013105020020000

治疗费

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的乳牙错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：骨性Ⅲ类、上颌或上牙弓狭窄、伴颅颌面先天畸形、后牙反合或锁合的情况。

2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

4500

3600

2880

替牙期Ⅰ类错合矫治费（常规）

013105020030000

治疗费

通过矫治器安装调整进行替牙期Ⅰ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

7200

5760

4608

替牙期Ⅰ类错合矫治费（复杂）

013105020040000

治疗费

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情

况的替牙期Ⅰ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：开合、后牙反合、III度深覆合、后牙锁合、上颌前突（ANB ≥7度）或下颌前突（ANB≤0度）、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、阻生牙的情况。2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

10800

8640

6912

序号

项目名称

项目代码

归集口径

服务产出

价格构成

计价单位

计价说明

最高限价（元）

三级

二级

一级

替牙期Ⅱ类错合矫治费（常规）

013105020050000

治疗费

通过矫治器安装调整进行替牙期Ⅱ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

8000

6400

5120

替牙期Ⅱ类错合矫治费（复杂）

013105020060000

治疗费

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情

况的替牙期Ⅱ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：开合、后牙反合、III度深覆合、后牙锁合、严重上颌前突（ANB≥7度）、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、阻生牙的情况。

2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

12000

9600

7680

替牙期Ⅲ类错合矫治费（常规）

013105020070000

治疗费

通过矫治器安装调整进行替牙期Ⅲ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

9600

7680

6144

替牙期Ⅲ类错合矫治费（复杂）

013105020080000

治疗费

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情

况的替牙期Ⅲ类错合畸形的早期矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：开合、III度深覆合、后牙反合、后牙锁合、下颌前突

（ANB≤0度）、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、阻生牙的情况。

2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

14400

11520

9216

恒牙期Ⅰ类错合矫治费（常规）

013105020090000

治疗费

通过矫治器安装调整进行恒牙期Ⅰ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。

2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

16000

12800

10240

恒牙期Ⅰ类错合矫治费（复杂）

013105020100000

治疗费

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的恒牙期Ⅰ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：18岁以上（不含18岁）、开合、III度深覆合、拔磨牙后关闭间隙、磨牙或牙弓远中移动、阻生牙、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、正畸-正颌手术联合治疗、舌侧矫治的情况。

2.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。

3.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

23920

19136

15309

恒牙期Ⅱ类错合矫治费（常规）

013105020110000

治疗费

通过矫治器安装调整进行恒牙期Ⅱ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。

2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

22100

17680

14144

序号

项目名称

项目代码

归集口径

服务产出

价格构成

计价单位

计价说明

最高限价（元）

三级

二级

一级

恒牙期Ⅱ类错合矫治费（复杂）

013105020120000

治疗费

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的恒牙期Ⅱ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：18岁以上（不含18岁）、开合、III度深覆合、拔磨牙后关闭间隙、阻生牙、上颌前突（ANB≥5度）的拔牙正畸治疗、磨牙或牙弓远中移动、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、正畸-正颌手术联合治疗、舌侧矫治的情况。

2.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。

3.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

31200

24960

19968

恒牙期Ⅲ类错合矫治费（常规）

013105020130000

治疗费

通过矫治器安装调整进行恒牙期Ⅲ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。

2.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

22100

17680

14144

恒牙期Ⅲ类错合矫治费（复杂）

013105020140000

治疗费

通过矫治器安装调整进行疑难复杂情况的恒牙期Ⅲ类错合畸形的矫治。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

1.本项目所称“复杂”指：18岁以上（不含18岁）、开合、III度深覆合、3颗以上后牙反合、拔磨牙后关闭间隙、阻生牙、下颌前突（ANB≤0度）的拔牙正畸治疗、磨牙或牙弓远中移动、伴颅颌面畸形、伴颞下颌关节病、正畸-正颌手术联合治疗、舌侧矫治的情况。

2.在同一家医疗机构正畸治疗结束，复发病例再次矫治，每例按疗程费用的50%计价收费。

3.本项目所称“疗程”指：从错合矫治治疗开始到结束。

32000

25600

20480

恒牙期Ⅰ类错合矫形功能治疗费

013105020150000

治疗费

通过针对性矫治器的安装进行恒牙期I类错合畸形的矫形和功能治疗。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫形治疗开始到结束。

7200

5760

4608

恒牙期Ⅱ类错合矫形功能治疗费

013105020160000

治疗费

通过针对性矫治器的安装进行恒牙期Ⅱ类错合畸形的矫形和功能治疗。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫形治疗开始到结束。

8000

6400

5120

恒牙期Ⅲ类错合矫形功能治疗费

013105020170000

治疗费

通过针对性矫治器的安装进行恒牙期III类错合畸形的矫形和功能治疗。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

本项目所称“疗程”指：从错合矫形治疗开始到结束。

9600

7680

6144

新生儿唇腭裂术前治疗费

013105020180000

治疗费

针对婴儿期唇腭裂唇裂术前，通过矫治器安装调整，实现鼻齿槽塑形。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

3000

2400

1920

睡眠呼吸暂停综合征口腔正畸辅助治疗费

013105020190000

治疗费

通过口腔阻鼾器安装调整或扩弓活动矫治，减轻阻塞性睡眠呼吸暂停的症状。

所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。

疗程

6400

5120

4096

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
20	局部正畸矫治费	013105020200000	治疗费	使用局部矫治器矫治一个象限内的牙齿伸长、倾斜、间隙关闭或开展、微小牙齿移动等矫治。	所定价格涵盖准备、方案设计、矫治器安装、调整评估、加力、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	象限•疗程	1.全口共4个象限。 2.累计价收费格超过全口价格，按照全口价格计价收费。	6400	5120	4096
21	口腔固定保持器安装费	013105020210000	治疗费	为需要正畸治疗后进行固定保持的患者安装固定保持器。	所定价格涵盖准备、安装、调试、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单颌		480	384	307
22	口腔固定保持器拆除费	013105020220000	治疗费	为需要拆除固定保持器的患者去除固定保持器。	所定价格涵盖准备、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单颌		240	192	154
23	错合畸形治疗设计费	013105020230000	治疗费	通过各项检查完成错合畸形的诊断与矫治方案设计。	所定价格涵盖准备、模型制取和灌注、模型测量、面颌像拍照、头影测量分析、制定治疗计划和方案、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	1.完成1个疗程计价收费1次；在本医疗机构中开展的矫治不得同时收取设计价收费。 2.不含放射检查费用。	900	720	576
24	正畸支抗钉植入费	013306020010000	手术费	通过将正畸支抗钉植入颌骨协助完成正畸治疗。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、植入、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	每钉		400	320	256
24	正畸支抗钉植入费-儿童（加收）	013306020010001	手术费			每钉		80	64	51
25	牙根牵引费	013105010330000	治疗费	通过牵引方法将冠根折或根折的外伤牙齿牵引至龈上。	所定价格涵盖准备、切开、粘接或制戴、牵引、加力、调整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		240	192	154
26	牙髓活力测验费	012406000010000	检查费	通过设备检查评估牙髓活力状态。	所定价格涵盖准备、隔离、测验、评估、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		5	4	3
27	橡皮障隔离费	013105010010000	治疗费	通过专用的橡皮障套装隔开接受治疗的牙齿与口腔。	所定价格涵盖准备、隔离、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		40	32	26
28	牙体开髓引流费	013105010020000	治疗费	对于牙髓急症患者仅行开髓引流、牙髓摘除以缓解急性疼痛。	所定价格涵盖准备、开髓、拔髓、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	仅限于牙髓急症患者应急处置时收费，在其他牙髓治疗中作为相关项目的价格构成，不单独收费。	91	73	58
28	牙体开髓引流费-儿童（加收）	013105010020001	治疗费			牙		18	15	12
29	牙髓失活费	013105010030000	治疗费	通过失活剂去除牙髓的活性。	所定价格涵盖准备、开髓、放置失活剂、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		25	20	16
29	牙髓失活费-儿童（加收）	013105010030001	治疗费			牙		5	4	3
30	干髓治疗费	013105010040000	治疗费	通过干髓剂使牙髓保持干尸化。	所定价格涵盖准备、开髓、去除冠髓、放置干髓剂、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		20	16	13

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
31	根管预备费	013105010050000	治疗费	通过清理扩大根管，清除感染坏死牙髓组织，对根管内部进行清理成形。	所定价格涵盖准备、开髓、拔髓、疏通、测量、预备、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管	本项目所称“根管异常”指：中重度弯曲根管、C型根管、根管间交通枝等特殊根管。	160	128	102
	根管预备费-儿童（加收）	013105010050001	治疗费			根管		32	26	20
	根管预备费-根管异常（加收）	013105010050011	治疗费			根管		80	64	51
32	根管冲洗费	013105010060000	治疗费	对根管进行冲洗消毒及感染控制。	所定价格涵盖准备、冲洗、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管		18	14	12
32	根管冲洗费-根管封药费（扩展）	013105010060100	治疗费			根管		18	14	12
33	根管充填费	013105010070000	治疗费	通过向根管内充填，封闭根管系统。	所定价格涵盖准备、充填、处理用物，必要时加压充填等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管	本项目所称“根管异常”指：中重度弯曲根管、C型根管、根管间交通枝等特殊根管。	140	112	90
	根管充填费-儿童（加收）	013105010070001	治疗费			根管		28	22	18
	根管充填费-根管异常（加收）	013105010070011	治疗费			根管		70	56	45
	根管充填费-乳牙根管充填费（扩展）	013105010070100	治疗费			根管		140	112	90
34	根管再治疗费	013105010080000	治疗费	针对牙髓治疗后出现的问题进行的治疗。	所定价格涵盖准备、取出、建立通道、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管		150	120	96
35	根管内异物取出费	013105010090000	治疗费	取出存留在根管内的异物。	所定价格涵盖准备、确定位置、取出、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管		600	480	384
35	根管内异物取出费-根尖段异物取出（加收）	013105010090001	治疗费			根管		300	240	192
36	根尖诱导成形费	013306020020000	手术费	诱导牙根继续发育或根尖封闭。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、开髓、去除、干燥、诱导、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管		120	96	77
36	根尖诱导成形费-儿童（加收）	013306020020001	手术费			根管		24	19	15
37	根尖屏障手术费	013306020030000	手术费	针对根尖孔未闭合或较宽大的情况，封闭根尖段建立屏障。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、清洁、填充、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管		300	240	192
	根尖屏障手术费-儿童（加收）	013306020030001	手术费			根管		60	48	38
	根尖屏障手术费-髓腔穿孔修补费（扩展）	013306020030100	手术费			根管		300	240	192

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
38	根尖手术费	013306020040000	手术费	通过手术对根尖进行治疗。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、切除、倒预备、倒充填、复位缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管	本项目所称“复杂根尖手术”指：根尖周病损累及邻近重要组织结构（上颌窦、颏孔、下颌神经管、切牙孔）、骨壁完整根尖定位困难的情况。	480	384	307
	根尖手术费-儿童（加收）	013306020040001	手术费			根管		96	77	61
	根尖手术费-复杂根尖手术（加收）	013306020040011	手术费			根管		480	384	307
39	活髓保存治疗费	013105010100000	治疗费	通过处理暴露牙髓清除感染，保存正常牙髓。	所定价格涵盖准备、去除、冲洗、盖髓、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		170	136	109
39	活髓保存治疗费-间接盖髓（减收）	013105010100001	治疗费			牙		-85	-68	-54
40	牙髓再生治疗费	013105010110000	治疗费	清除根管内感染，借助多种方式促进根管内牙髓样组织再生及牙根生长。	所定价格涵盖准备、根管内引血、封闭、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		1013	810	648
40	牙髓再生治疗费-自体血支架制备（加收）	013105010110001	治疗费			牙		1013	810	648
41	牙体缺损直接粘接修复费	013105010120000	治疗费	通过使用填充材料修复牙体缺损。	所定价格涵盖准备、去龋、窝洞制备、充填、粘接固化、塑形、调合、磨光、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	本项目所称“牙体大面积缺损”指：累及2个及以上牙面的情况。	220	176	141
	牙体缺损直接粘接修复费-儿童（加收）	013105010120001	治疗费			牙		44	35	28
	牙体缺损直接粘接修复费-牙体大面积缺损（加收）	013105010120011	治疗费			牙		220	176	141
	牙体缺损直接粘接修复费-暂封（减收）	013105010120012	治疗费			牙		-150	-120	-96
	牙体缺损直接粘接修复费-银汞合金充填（减收）	013105010120013	治疗费			牙		-150	-120	-96
42	前牙形态修复费	013105010130000	治疗费	对牙齿美观区域进行形态、颜色、功能的修复。	所定价格涵盖准备、美学设计、比色、窝洞制备、分层堆塑恢复牙齿颜色外形、调、磨光、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		市场调节价	市场调节价	市场调节价
42	前牙形态修复费-舌腭面形态辅助修复（加收）	013105010130001	治疗费			牙		市场调节价	市场调节价	市场调节价

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
43	窝沟封闭费	013105010140000	治疗费	封闭牙齿窝沟。	所定价格涵盖准备、清洁、冲洗、酸蚀、干燥、封闭窝沟、光照固化、调合、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		45	36	29
44	氟防龋治疗费	013105010150000	治疗费	通过涂布氟化物预防龋齿。	所定价格涵盖准备、清洁、涂布、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		5	4	3
45	牙脱敏治疗费	013105010160000	治疗费	通过各种方式处理牙面降低牙敏感症状。	所定价格涵盖准备、清洁、脱敏、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		10	8	6
46	牙齿内漂白费	013105010170000	治疗费	通过在牙齿内部使用药物去除牙齿中的有机着色物而使牙着色变浅。	所定价格涵盖准备、清洁、比色、漂白脱色、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	1.美容整形常用项目。 2.单次漂白费用不能超过“全口牙齿漂白费”费用。	市场调节价	市场调节价	市场调节价
46	牙齿内漂白费-牙脱色费（扩展）	013105010170100	治疗费			牙		市场调节价	市场调节价	市场调节价
47	全口牙齿漂白费	013105010180000	治疗费	通过专用漂白设备及漂白药物对全口牙齿表面进行漂白治疗，使牙齿颜色变浅。	所定价格涵盖准备、牙龈保护、涂布、光照、保护处理、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	美容整形常用项目。	市场调节价	市场调节价	市场调节价
47	全口牙齿漂白费-牙列套漂白费（扩展）	013105010180100	治疗费			次		市场调节价	市场调节价	市场调节价
48	预成冠修复费	013105010190000	治疗费	针对大面积牙体缺损进行预成冠修复。	所定价格涵盖准备、预备、预成冠调改、粘结、调合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		300	240	192
49	牙拔除费	013306020050000	手术费	通过手术拔除牙齿。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、分离龈、拔除、取出根、冲洗、清理、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	乳牙拔出按10%收费。本项目所称“复杂牙拔除”指：正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙骨间骨性结合的情况。	125	100	80
	牙拔除费-儿童（加收）	013306020050001	手术费			牙		25	20	16
	牙拔除费-复杂牙拔除（加收）	013306020050011	手术费			牙		125	100	80
50	阻生牙拔除费	013306020060000	手术费	通过手术拔除各类萌出智齿或高位阻生牙齿。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、翻瓣、分离、分牙、挺松、增隙、拔除、冲洗、清理、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	本项目所称“复杂阻生牙拔除”指：被牙龈覆盖的各类阻生牙、完全埋藏颌骨内的各类阻生牙及多生牙的情况。	260	208	166
50	阻生牙拔除费-儿童（加收）	013306020060001	手术费			牙		52	42	33

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
50	阻生牙拔除费-复杂阻生牙拔除（加收）	013306020060011	手术费			牙		260	208	166
50	阻生牙拔除费-多生牙拔除费（扩展）	013306020060100	手术费			牙		260	208	166
51	阻生牙开窗助萌费	013306020070000	手术费	通过手术去除阻生牙萌出阻力。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、显露牙、冲洗、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		100	80	64
	阻生牙开窗助萌费-儿童（加收）	013306020070001	手术费			牙		20	16	13
	阻生牙开窗助萌费-骨阻生开窗助萌（加收）	013306020070011	手术费			牙		100	80	64
52	阻生牙牙冠切除费	013306020080000	手术费	通过手术切除阻生牙牙冠。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、分离、去骨、截冠、修整、冲洗、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		280	224	179
52	阻生牙牙冠切除费-儿童（加收）	013306020080001	手术费			牙		56	45	36
53	拔牙创搔刮费	013306020090000	手术费	通过手术对拔牙创愈合不良的创面进行搔刮、清创处理。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开翻瓣、分离、刮除、冲洗、填塞、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	仅限于拔牙创愈合不良情况时收费，其他情况不单独收费。	36	29	23
53	拔牙创搔刮费-儿童（加收）	013306020090001	手术费			牙		7	6	4
54	阻生牙龈瓣修整费	013306020100000	手术费	用于保留、开窗助萌阻生牙修整龈瓣形态，预防感染、创口愈合、维持牙龈形态。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、成形、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		120	96	77
54	阻生牙龈瓣修整费-儿童（加收）	013306020100001	手术费			牙		24	19	15
55	预防性拔牙窝组织封闭费	013306020110000	手术费	拔牙后即刻封闭拔牙窝。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、打磨、重建血运、修整、减张、封闭、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	该项目指针对使用抗骨吸收药物、抗血管生成药物、放疗后、骨结构不良、硬化性骨髓炎等牙槽窝愈合不良高危患者，以及拔牙后牙槽嵴保存。	800	640	512
55	预防性拔牙窝组织封闭费-儿童（加收）	013306020110001	手术费			牙		160	128	102
56	牙移植费	013306020120000	手术费	通过手术将自体牙植入牙槽窝。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、预备、植入、固定、调合、冲洗、缝合、止血、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不包括供体牙拔除及其他治疗费用。	牙		325	260	208
	牙移植费-儿童（加收）	013306020120001	手术费			牙		65	52	42
	牙移植费-牙再植费（扩展）	013306020120100	手术费			牙		325	260	208

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
57	口腔良性肿物切除费	013306020130000	手术费	通过手术切除口腔内的良性肿物。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、解剖、分离、探查切除、冲洗、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	病灶		350	280	224
	口腔良性肿物切除费-儿童（加收）	013306020130001	手术费			病灶		70	56	45
	口腔良性肿物切除费-软组织缺损修复（加收）	013306020130011	手术费			病灶		350	280	224
58	口腔系带修整费	013306020140000	手术费	通过手术调整口腔系带。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、修整、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		215	172	138
58	口腔系带修整费-儿童（加收）	013306020140001	手术费			次		43	34	28
59	颌骨病变刮切费（口内）	013306020150000	手术费	口内入路治疗颌骨内的良性病变。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、去骨、切除或刮切、化学烧灼、止血、冲洗、骨修整、缝合等操作所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		810	648	518
59	颌骨病变刮切费（口内）-儿童（加收）	013306020150001	手术费			次		162	130	104
60	颌骨病变刮切费（颌面部）	013306020160000	手术费	口外入路治疗颌骨内的良性病变。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、去骨、切除或刮切、化学烧灼、止血、冲洗、骨修整、缝合等操作所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		434	347	278
60	颌骨病变刮切费（颌面部）-儿童（加收）	013306020160001	手术费			次		87	70	56
61	颌骨囊肿减压费	013306020170000	手术费	通过手术开窗对颌骨囊肿减压。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、去骨壁、冲洗、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不包含拔牙费用。	病灶		420	336	269
61	颌骨囊肿减压费-儿童（加收）	013306020170001	手术费			病灶		84	67	54
62	口腔牵引钉植入费	013306020180000	手术费	将牵引钉植入颌骨。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、植入、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	本项目所称“次”：以3枚牵引钉为基础收费，每增加1枚加收，以10枚牵引钉费用封顶。	434	347	278
62	口腔牵引钉植入费-儿童（加收）	013306020180001	手术费			次		87	70	56
63	口腔牵引钉取出费	013306020190000	手术费	将植入的牵引钉取出。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、拆除、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	本项目所称“次”：以3枚牵引钉为基础收费，每增加1枚加收，以10枚牵引钉费用封顶。	15	12	10
63	口腔牵引钉取出费-儿童（加收）	013306020190001	手术费			次		3	2	2

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
64	口腔骨突修整费	013306020200000	手术费	修整骨尖、骨嵴或骨隆突。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、去骨、打磨、冲洗、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	本项目所称“复杂骨突”指：一侧上颌结节、下颌舌侧隆突修整、腭部隆突的情况。	142	114	91
	口腔骨突修整费-儿童（加收）	013306020200001	手术费			牙		28	22	18
	口腔骨突修整费-复杂骨突（加收）	013306020200011	手术费			牙		142	114	91
65	颌间结扎费	013105010200000	治疗费	通过各种方式将上下颌骨间结扎。	所定价格涵盖准备、手法复位、固定、结扎、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不包含牵引钉植入、安装固定装置等。	单颌		360	288	230
65	颌间结扎费-儿童（加收）	013105010200001	治疗费			单颌		72	58	46
66	颌间结扎拆除费	013105010210000	治疗费	拆除颌间结扎装置。	所定价格涵盖准备、拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单颌		96	77	61
66	颌间结扎拆除费-儿童（加收）	013105010210001	治疗费			单颌		19	15	12
67	牙槽突骨折复位固定费	013306020210000	手术费	通过手术对上下颌牙槽突骨折进行复位固定。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、经口内入路清创、复位、固定、冲洗、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		217	174	139
67	牙槽突骨折复位固定费-儿童（加收）	013306020210001	手术费			牙		43	35	28
68	脓肿切开引流费（口内）	013306020220000	手术费	切开口内浅表脓肿引流。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、引流、冲洗、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		28	22	18
68	脓肿切开引流费（口内）-儿童（加收）	013306020220001	手术费			次		6	5	4
69	脓肿切开引流费（颌面部）	013306020230000	手术费	切开颌面部浅表脓肿引流。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、引流、冲洗、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不包含口腔颌面颈部间隙感染。	次		217	174	139
69	脓肿切开引流费（颌面部）-儿童（加收）	013306020230001	手术费			次		43	34	28
70	口腔无回吸辅助治疗费	013105010220000	治疗费	通过无回吸设备及技术配合牙齿治疗或口腔外科手术。	所定价格涵盖设备准备、配合磨削、切割、牙体预备或窝洞制备等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		市场调节价	市场调节价	市场调节价

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
71	下牙槽神经探查解剖费	013306020240000	手术费	通过手术探查解剖下颌管内的下牙槽神经血管束，或利于种植手术。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、截骨、探查或牵出、复位、覆盖生物膜、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。不含种植体植入。	次	不与同部位其他手术同时收取。	542	434	347
	下牙槽神经探查解剖费-儿童（加收）	013306020240001	手术费			次		108	86	69
	下牙槽神经探查解剖费-下牙槽神经移位（加收）	013306020240011	手术费			次		542	434	347
72	口腔上颌窦瘘修补费	013306020250000	手术费	通过手术修补口腔上颌窦交通或口腔上颌窦瘘。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、切除、清创搔刮、分离、去骨、减张、修整、冲洗、止血、填塞、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单侧		540	432	346
72	口腔上颌窦瘘修补费-儿童（加收）	013306020250001	手术费			单侧		108	86	69
73	口内游离软组织移植费	013306020260000	手术费	通过手术移植局部游离软组织。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、制备、固定、缝合及处置、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙位		350	280	224
73	口内游离软组织移植费-儿童（加收）	013306020260001	手术费			牙位		70	56	45
74	颌位转移检查费	012406000020000	检查费	通过装置确定和转移颌位关系，对颌位关系进行检查和评价。	所定价格涵盖准备、检查、颌位确定、颌位转移、建立牙合架、重建颌位关系、美学分析、牙齿排列分析、咬合关系分析、颌位分析、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		480	384	307
75	临时固定修复费	013105170050000	治疗费	在口内制作临时修复体。	所定价格涵盖准备、预备、制作、试戴、咬合检查、调整、抛光、清洁消毒、粘接、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙位		170	136	109
76	修复体固定修复费	013105170060000	治疗费	通过固定修复体完成牙体缺损或牙列缺损修复。	所定价格涵盖准备、预备、取印模和模型制备、取咬合关系、比色、试戴、调改、粘固、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙位	本项目所称“复杂修复体固定修复”指：II度及以上深覆牙合、中重度异色牙、固定修复牙位4颗及以上、牙槽骨重度吸收（大于根长1/3）、伴颞下颌关节病、冠短（至少一面低于5mm）的情况。	2800	2240	1792
	修复体固定修复费-即刻修复（加收）	013105170060001	治疗费			牙位		1400	1120	896
	修复体固定修复费-复杂修复体固定修复（加收）	013105170060011	治疗费			牙位		1400	1120	896

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
77	桩核修复费	013105170070000	治疗费	通过桩核修复牙体缺损。	所定价格涵盖准备、预备、清理、预备、试戴、消毒、塑核或粘固、桩核修整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	根管		700	560	448
77	桩核修复费-一体化纤维桩核（加收）	013105170070001	治疗费			根管		700	560	448
78	附着体修复费	013105170080000	治疗费	通过附着体完成固定活动联合修复中的固定修复部分。	所定价格涵盖准备、预备、清理、预备、消毒、取印模、模型制备、比色、试戴、调改、粘固、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙位		890	712	570
78	附着体修复费-套筒冠修复费（扩展）	013105170080100	治疗费			牙位		890	712	570
79	全口义齿修复费	013105170090000	治疗费	通过全口义齿修复牙列缺失。	所定价格涵盖准备、取印模、制备、确定颌位关系、试排牙蜡型、试戴、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	单颌	本项目所称“复杂全口义齿修复”指：牙槽骨重度吸收（II-IV级）、伴颞下颌关节病、覆盖义齿的情况。	4000	3200	2560
79	全口义齿修复费-复杂全口义齿修复（加收）	013105170090001	治疗费			单颌		2000	1600	1280
80	胶连可摘局部义齿修复费	013105170100000	治疗费	通过胶连可摘局部义齿修复牙列缺损。	所定价格涵盖准备、预备、取印模、制备、确定颌位关系、试戴、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙位	附加牙合垫按牙位计价收费。	240	192	154
81	铸造支架可摘局部义齿修复费	013105170110000	治疗费	通过铸造支架可摘局部义齿修复牙列缺损。	所定价格涵盖准备、预备、取印模、制备、试戴、确定颌位关系、试排牙蜡型、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙位	1.本项目所称“复杂铸造支架可摘局部义齿修复”指：单颌缺失牙10颗及以上、牙槽骨重度吸收（II-IV级）、II度及以上深覆合、余留牙存在中重度牙周病（牙槽骨吸收大于1/3的牙齿数目占一半以上）、关节盘移位或骨关节病、牙周夹板的情况。 2.附加牙合垫或牙周夹板按牙位计价收费。	640	512	410
81	铸造支架可摘局部义齿修复费-复杂铸造支架可摘局部义齿修复（加收）	013105170110001	治疗费			牙位		320	256	205
82	颌骨/腭部缺损赝复体修复费（常规）	013105170120000	治疗费	通过赝复体修复颌骨/软腭缺损。	所定价格涵盖准备、预备、取印模、制备、试戴、取颌位记录、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	每件		3200	2560	2048
83	颌骨/腭部缺损赝复体修复费（复杂）	013105170130000	治疗费	通过赝复体修复复杂情况的颌骨/软腭缺损。	所定价格涵盖准备、预备、取印模、制备、试戴、取颌位记录、试戴、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	每件	本项目所称“复杂”指：口鼻腔穿通、下颌骨连续性丧失、单颌缺失10颗牙及以上、伴软腭缺损、伴面部缺损、下颌带翼导板、腭护板加辅助放疗装置、全上颌缺失修复的情况。	5000	4000	3200
84	面部缺损赝复体修复费	013105170140000	治疗费	通过赝复体修复面部缺损。	所定价格涵盖准备、印模、制备、个性化比色、试戴、个性化上色、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	每件	如面部缺损涉及多个器官，如眼、耳、鼻缺损，每增加1个器官，按件叠加计价收费。	8000	6400	5120

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
85	咬合板治疗费	013105010230000	治疗费	通过戴入咬合板调整咬合关系。	所定价格涵盖准备、取印模、制备、试戴、调改、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	每件		3000	2400	1920
	咬合板治疗费-减材/增材咬合板（加收）	013105010230001	治疗费			每件		1500	1200	960
	咬合板治疗费-弹性咬合板（减收）	013105010230002	治疗费			每件		-1500	-1200	-960
86	修复体拆除费	013105190020000	治疗费	对固定在口内的修复体进行拆除。	所定价格涵盖准备、修复体拆除、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	修复体		150	120	96
87	修复体维护费	013105190030000	治疗费	对修复体进行调改、修补、再粘接等维护。	所定价格涵盖准备、取印模、模型制备、修补、试戴、调改、再粘接、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙位	1.修理卡环和基托按涉及牙位计价收费。 2.此项适用于非保修保质期内的修复体维护。	145	116	93
88	全口牙周系统检查费	012406000030000	检查费	通过设备对牙周进行系统检查，并完成系统表记录。	所定价格涵盖准备、牙周风险评估、记录、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		116	93	74
89	牙周探诊费	012406000040000	检查费	通过牙周专用刻度探针进行牙周袋深度的测量和判定并记录。	所定价格涵盖准备、牙周探诊、测量、记录、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	不与“全口牙周系统检查费”同时收取。	44	35	28
90	牙周指数检查费	012406000050000	检查费	检查并记录菌斑指数、出血指数、松动度、根分叉病变。	所定价格涵盖准备、检查、判读、记录、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	项	不与“全口牙周系统检查费”同时收取。	20	16	13
91	牙周冲洗上药费	013105010240000	治疗费	对牙周袋或智齿盲袋内部进行冲洗、置入药物。	所定价格涵盖准备、冲洗、清除、上药、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		8	6	5
92	牙周塞治费	013105010250000	治疗费	通过塞治剂覆盖创面或辅助龈瓣贴合于骨面、牙面。	所定价格涵盖准备、调配、放置、修整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		24	19	15
92	牙周塞治费-口腔局部止血费（扩展）	013105010250100	治疗费			牙		24	19	15
93	龈上洁治费	013105010260000	治疗费	通过各种方式清除牙龈缘以上的菌斑、牙石及其他沉积物。	所定价格涵盖准备、洁治、处理用物，必要时上药等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	同一治疗部位不与“牙周冲洗上药费”同时收取。	6	5	4
93	龈上洁治费-种植牙洁治（加收）	013105010260001	治疗费			牙		6	5	4

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
94	牙面抛光费	013105010270000	治疗费	对牙面进行抛光。	所定价格涵盖准备、抛光、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		4	3	3
95	牙面喷砂费	013105010280000	治疗费	通过喷砂去除位于龈上或龈下的菌斑、色素、牙石。	所定价格涵盖准备、对牙面/根面喷砂、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		3	2	2
96	龈下刮治费	013105010290000	治疗费	通过各种方式去除龈下牙石、菌斑。	所定价格涵盖准备、探查、刮治、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		20	16	13
96	龈下刮治费-种植体龈下刮治（加收）	013105010290001	治疗费			牙		20	16	13
97	根面平整费	013306020270000	手术费	通过各种方式去除根面感染病变的牙骨质。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、根面平整，必要时通过设备微创实施、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		30	24	19
97	根面平整费-儿童（加收）	013306020270001	手术费			牙		6	5	4
98	松牙固定费	013105010300000	治疗费	通过各种方式对松动牙齿进行固定。	所定价格涵盖准备、检查、固定、咬合检查、调整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		70	56	45
98	松牙固定费-外伤牙固定费（扩展）	013105010300100	治疗费			牙		70	56	45
99	松牙固定拆除费	013105010310000	治疗费	拆除松牙固定装置。	所定价格涵盖准备、检查、拆除、清理、调整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		5	4	3
100	牙周翻瓣费	013306020280000	手术费	通过手术翻开牙龈瓣，进行清创。	所定价格涵盖制定手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、清创、骨修整、复位、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙	本项目所称“复杂牙周翻瓣”指：根向或冠向复位切口、远中楔形切除、根分叉病变的情况。	288	230	184
	牙周翻瓣费-儿童（加收）	013306020280001	手术费			牙		58	46	37
	牙周翻瓣费-复杂牙周翻瓣（加收）	013306020280011	手术费			牙		144	115	92
101	牙龈成形费	013306020290000	手术费	通过手术切除部分牙龈组织，恢复牙龈生理外形。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、修整、冲洗、止血、塞治、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		360	288	230
	牙龈成形费-儿童（加收）	013306020290001	手术费			牙		72	58	46
	牙龈成形费-龈瘤切除费（扩展）	013306020290100	手术费			牙		360	288	230

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
102	游离龈移植费	013306020300000	手术费	将自体组织或人工材料异位植入到角化龈不足的牙槽嵴。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、翻瓣、清创、冲洗、修整、取材、植入、固定、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		1005	804	643
	游离龈移植费-儿童（加收）	013306020300001	手术费			牙		201	161	129
	游离龈移植费-上皮下结缔组织移植费（扩展）	013306020300100	手术费			牙		1005	804	643
103	引导性牙周组织再生费	013306020310000	手术费	通过手术促进牙周组织再生。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、放置屏障膜并固定、复位、缝合、塞治、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		360	288	230
103	引导性牙周组织再生费-儿童（加收）	013306020310001	手术费			牙		72	58	46
104	牙周纤维环状切断费	013306020320000	手术费	通过手术切断牙周纤维。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切断、止血、塞治、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		27	22	17
104	牙周纤维环状切断费-儿童（加收）	013306020320001	手术费			牙		5	4	3
105	皮质骨切开费	013306020330000	手术费	通过手术切开牙槽骨唇侧皮质骨板。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、切开、复位、止血、缝合、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		600	480	384
	皮质骨切开费-儿童（加收）	013306020330001	手术费			牙		120	96	77
	皮质骨切开费-舌侧（加收）	013306020330011	手术费			牙		600	480	384
106	调治疗费	013105010320000	治疗费	通过调整牙齿、修复体接触点或咬合面，改善咬合问题。	所定价格涵盖准备、咬合纸检查、咬合印迹分析、咬合形态调整、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次	在牙体缺损充填或修复治疗中进行的调已经含入价格构成，不单独收取。	140	112	90
107	咬合力检测费	012406000060000	检查费	通过各种方式对上下牙齿咀嚼产生的力量进行检测和评价。	所定价格涵盖准备、检查、分析、评价、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	牙		10	8	6
108	下颌运动功能检查费	012406000070000	检查费	通过各种方式对下颌运动进行检查和评价。	所定价格涵盖准备、检查、分析、评价、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		20	16	13
109	咀嚼效率检查费	012406000080000	检查费	通过各种方式对咀嚼效率进行检查和评价。	所定价格涵盖准备、材料准备、残渣收集、处理、分析、评价、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		25	20	16
110	唾液腺功能测定费	012406000090000	检查费	评估唾液腺分泌能力和功能状态。	所定价格涵盖准备、测定静态和刺激性全唾液流量、出具结果、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	次		20	16	13

序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	最高限价（元）
序号	项目名称	项目代码	归集口径	服务产出	价格构成	计价单位	计价说明	三级	二级	一级
111	唾液腺药物灌注费	013105010340000	治疗费	向唾液腺导管内灌注药物。	所定价格涵盖准备、扩张、注射药物、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	腺体•单侧	1.唾液腺的非药物性灌注，按此项目收费。 2.本项目所称“腺体•单侧”指：口腔内每侧每腺体。单侧多个腺体或双侧单个腺体可叠加收费。	20	16	13
112	唾液腺导管取石费	013306020340000	手术费	通过各种方式将唾液腺导管结石取出。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、探查、切开、取出、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	腺体•单侧	本项目所称“腺体•单侧”指：口腔内每侧每腺体。单侧多个腺体或双侧单个腺体可叠加收费。	640	512	410
112	唾液腺导管取石费-儿童（加收）	013306020340001	手术费			腺体•单侧		128	102	82
113	唾液腺导管治疗费	013306020350000	手术费	对唾液腺导管进行治疗。	所定价格涵盖手术计划、术区准备、消毒、冲洗、松解、扩张、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	腺体•单侧	本项目所称“腺体•单侧”指：口腔内每侧每腺体。单侧多个腺体或双侧单个腺体可叠加收费。	400	320	256
113	唾液腺导管治疗费-儿童（加收）	013306020350001	手术费			腺体•单侧		80	64	51
114	口腔黏膜病局部药物治疗费	013105010350000	治疗费	通过各种方式对口腔黏膜局部病损进行治疗。	所定价格涵盖准备、注射/雾化/湿敷/局部封闭/穴位注射、处理用物等步骤所需的人力资源和基本物质资源消耗。	病灶		20	16	13

陕西省废止口腔类医疗服务价格项目表（218项）

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
1	D	310501001	全口牙病系统检查与治疗设计	次		15	12	9.5	包括各专业检查，不含错合畸形诊断设计、种植治疗设计。
2	D	310501002	咬合检查	次		10	8	6.5	不含咀嚼肌肌电图检查
3	D	310501003	合力测量检查	次		20	16	13
4	D	310501004	咀嚼功能检查	次		25	20	16			咀嚼肌肌电检查加收200%。
5	D	310501005	下颌运动检查	次		20	16	13	包括髁状突运动轨迹描记
6	D	310501006	唾液流量测定	次		20	16	13	包括全唾液流量及单个腺体流量测定
7	D	310501007	口腔模型制备	单颌		25	20	16	含口腔印模制取、石膏模型灌制、普通藻酸盐印模材、普通石膏。	特殊印模材料、特殊模型材料。
8	D	310501008	记存模型制备	单颌		50	40	32	含印模制取、模型灌制、修正及取蜡型。	特殊印模材料、特殊模型材料。
9	D	310501009	面部模型制备	次		100	80	64	含印模制取、石膏模型灌制及修正。	特殊印模材料、特殊模型材料。
10	D	310501010	常规面合像检查	每片		6	5	4	包括正侧位面像、微笑像、正侧位合像及上下颌合面像。		该项目不得用于口腔种植收费
11	D	310502001	牙髓活力检查	每牙		5	4	3	包括冷测、热测、牙髓活力电测。
12	D	310502002	根管长度测量	每根管		7	5.5	4.5	含使用根管长度测量仪或插诊断丝确定工作长度。
13	D	310503003	咬合动度测定	次		15	12	9.5
14	D	310503004	龈上菌斑检查	次		5	4	3	含牙菌斑显示及菌斑指数确定
15	D	310503005	菌斑微生物检测	次		35	28	22	含菌斑采集及微生物检测；包括刚果红负染法；暗视野显微镜法； Periocheck法。
16	D	310503006	牙周电子探针检查	次		200	160	130	用牙周电子探针以恒定力量检查并记录全口每颗牙齿的牙周袋、附着水平，并打印彩色报表。	探针
17	D	310505002	云纹仪检查	次		160	130	100	包括正位、侧位及斜位等各种位置的云纹照相及测量。
18	E	310505003	模型外科设计	次		200	160	130	含面弓转移、上合架、模型测量及模拟手术拼对等。	石膏模型制备
19	E	310505004	带环制备	每个		30	24	19	含代型制作、带环的焊接、锤制、圆管焊接等技术。	石膏模型制备、分牙及牙体预备、粘接带环等。
20	E	310505005	唇弓制备	每根		50	40	32	含唇弓弯制、焊接等技术，以及钢丝、焊媒等材料。	方弓丝、予成牵引弓、唇弓及其他特殊材料。	特殊要求唇弓费用加收
21	E	310505006	合导板制备	每个		160	130	100	含合导板制作、打磨、抛光，以及自凝牙托粉、单体、分离剂等。		特殊要求合导板费用加收。该项目不得用于口腔种植收费

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
22	D	310507001	错合畸形初检	次		0	0	0	含咨询、检查、登记、正畸专业病历。		实行市场调节价
23	E	310507002	错合畸形治疗设计	次		0	0	0	包括：1.牙合模型测量：含手工模型测量牙弓长度、拥挤度或三维牙合模型计算机测量；2.模型诊断性排牙：含上下颌模型排牙；3.X线头影测量：含手工或计算机X线测量分析。	模型制备	实行市场调节价
24	E	310507003	固定矫治器复诊处置	次		30	24	19	含常规检查及矫治器调整	更换弓丝及附件
25	E	310507004	活动矫治器复诊处置	次		30	24	19	含常规检查及弹簧加力	各种弹簧和其他附件
26	E	310507005	功能矫治器复诊处置	次		30	24	19	含常规检查及调整	其他材料及附件
27	E	310507006	特殊矫治器复诊处置	次		30	24	19	含常规检查及调整；包括推杆式矫治。	其他材料及附件	使用舌侧矫正器加收50%
28	D	310507007	错合畸形正中合位检查	次		30	24	19	含蜡堤制作塑料基托
29	D	310508001	光合仪检查	次		80	64	51	包括：1.光合仪合力测量；2.牙列合接触状态检查；3.咬合仪检查。
30	D	310508002	测色仪检查	次		10	8	6.5	指固定修复中牙的比色
31	D	310508003	义齿压痛定位仪检查	每牙		15	12	9.5			该项目不得用于口腔种植收费
32	E	310510001	调合	每牙		5	4	3
33	E	310510002	氟防龋治疗	每牙		10	8	6.5	包括局部涂氟、氟液含漱、氟打磨。	特殊材料
34	E	310510003	牙脱敏治疗	每牙		10	8	6.5	包括氟化钠、酚制剂等药物。	高分子脱敏剂；其他特殊材料。
35	E	310510004	口腔局部冲洗上药	每牙		8	6.5	5	含冲洗、含漱；包括牙周袋内上药、粘膜病变部位上药。
36	E	310510005	不良修复体拆除	每牙		10	8	6.5	包括不良修复体及不良充填体
37	E	310510006	牙开窗助萌术	每牙		30	24	19	包括各类阻生恒牙
38	E	310510007	口腔局部止血	每牙		18	14	12	包括拔牙后出血、各种口腔内局部出血的清理创面、填塞或缝合。
39	E	310510009	口内脓肿切开引流术	每牙		15	12	9.5
40	E	310510010	牙外伤结扎固定术	每牙		15	12	9.5	含局麻、复位、结扎固定及调合；包括牙根折、挫伤、脱位；不含根管治疗。	特殊结扎固定材料
41	E	310510011	拆除固定装置	每牙		12	9.5	7.5	包括去除由各种原因使用的口腔固定材料
42	E	310511001	简单充填术	每洞		35	28	22	含备洞、垫底、洞型设计；包括I、V类洞的充填。	永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计
43	E	310511002	复杂充填术	每洞		45	36	29	含备洞、垫底、洞型设计；包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类洞的充填。	永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
44	E	310511003	牙体桩钉固位修复术	每牙		50	40	32	含备洞、垫底、洞形设计、打桩（钉）。	永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计
45	E	310511004	牙体缺损粘接修复术	每牙		40	32	26	含牙体预备、酸蚀、粘接。	永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计
46	E	310511005	充填体抛光术	每牙		12	9.5	7.5	包括各类充填体的修整、抛光。
47	E	310511006	前牙美容修复术	每牙		0	0	0	含牙体预备、酸蚀、粘接、修复；包括切角、切缘、关闭间隙、畸形牙改形、牙体缺陷和着色牙贴面等。	各种特殊材料	实行市场调节价
48	E	310511007	树脂嵌体修复术	每牙		55	44	35	含牙体预备和嵌体修复	各种特殊材料	高嵌体修复加收
49	E	310511008	橡皮障隔湿法	次		40	32	26	含一次性橡皮布
50	E	310511009	牙脱色术	每牙		20	16	13	包括氟斑牙、四环素牙、变色牙。		使用特殊仪器酌情加收
51	E	310511010	牙齿漂白术	每牙		25	20	16	包括内漂白和外漂白
52	E	310511011	盖髓术	每牙		35	28	22	含备洞、间接盖髓或直接盖髓、垫底、安抚；包括龋齿的特殊检查。	特殊盖髓剂
53	E	310511012	牙髓失活术	每牙		25	20	16	含麻醉、开髓、备洞、封药。
54	E	310511013	开髓引流术	每牙		20	16	13	含麻醉、开髓。
55	E	310511014	干髓术	每牙		25	20	16	含揭髓顶、切冠髓、FC浴、放置干髓剂等。
56	E	310511015	牙髓摘除术	每根管		20	16	13	含揭髓顶、拔髓、荡洗根管。
57	E	310511016	根管预备	每根管		28	22	18	含髓腔预备、根管预备、根管冲洗。包括复杂根管预备（复杂根管指额外根管、中重度弯曲、有侧支根管、C形根管等形态异常或者感染严重、经久不愈的根管等）。		复杂根管预备加收100%
58	E	310511017	根管充填术	每根管		28	22	18	包括根管热塑牙胶垂直加压充填术	特殊充填材料（如各种银尖、钛尖等）	根管热塑牙胶垂直加压充填术加收100%
59	E	310511019	髓腔消毒术	每牙		25	20	16	包括：1.髓腔或根管消毒；2.瘘管治疗。		使用特殊仪器（微波仪等）酌情加收
60	E	310511020	牙髓塑化治疗术	每根管		20	16	13	含根管预备及塑化
61	E	310511021	根管再治疗术	每根管		55	44	35	包括：1.取根管内充物；2.疑难根管口的定位；3.不通根管的扩通； 4.取根管内折断器械。	特殊仪器及器械	取根管内折断器械加收100%
62	E	310511022	髓腔穿孔修补术	每牙		20	16	13	包括髓腔或根管穿孔	特殊材料	使用特殊仪器酌情加收
63	E	310511023	根管壁穿孔外科修补术	每牙		66	53	42	含翻瓣、穿孔修补。	根管充填及特殊材料
64	E	310511024	牙槽骨烧伤清创术	次		30	24	19	指牙髓治疗药物所致的烧伤；含去除坏死组织和死骨、上药。

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
65	E	310511025	根管内固定术	每根管		33	26	21	含根管预备	特殊固定材料
66	E	310511026	劈裂牙治疗	每牙		40	32	26	包括1.取劈裂牙残片；2.劈裂牙结扎。不含根管治疗。
67	E	310511027	后牙纵折固定术	每牙		60	48	38	含麻醉固定、调合。	根管治疗及特殊固定材料
68	E	310511028	化学微创祛龋术	每洞		70	56	45	含化学祛龋凝胶，备洞、垫底、洞型设计；包括I、V类洞的充填。	永补充填材料（银汞、树脂）按实际用量另计
69	E	310511029	牙髓血运重建术	根管		0	0	0	含引导根尖渗血进入根管形成血凝块支架，不含根管预备、封闭冠方和消毒。	永补充填材料	医院自主定价，试行2年。
70	E	310512001	根尖诱导成形术	每根管		80	64	51	指年青恒牙牙根继续形成；含拔髓（保留牙乳头）、清洁干燥根管、导入诱导糊剂、充填。	特殊充填材料
71	E	310512002	窝沟封闭	每牙		30	24	19	指预防恒前磨牙及磨牙窝沟龋；含清洁窝沟、酸蚀、涂封闭剂、固化、调磨。	特殊窝沟封闭剂
72	E	310512003	乳牙预成冠修复	每牙		90	72	58	含牙体预备、试冠、黏结；包括合金冠修复乳磨牙大面积牙体缺损或做保持器的固位体。	特殊材料
73	E	310512004	儿童前牙树脂冠修复	每牙		65	52	42	含牙体预备、试冠、黏结；包括树脂冠修复前牙大面积牙体缺损（外伤及龋患）。	特殊材料
74	E	310512005	制戴固定式缺隙保持器	缺隙		200	160	130	指用于乳牙早失，使继承恒牙正常萌出替换；含试冠、牙体预备、试戴环、制作、黏结、复查。	特殊材料、印模、模型制备、下颌舌弓、导萌式保持器、丝圈式保持器。
75	E	310512006	制戴活动式缺隙保持器	次		125	100	80	指恒牙正常萌出替换	印模、模型制备。
76	E	310512007	制戴活动矫正器	次		300	240	190	包括乳牙列或混合牙列部分错合畸形的矫治	印模、模型材料、特殊矫正装置。
77	E	310512008	前牙根折根牵引	每牙		240	190	155	指根折位于龈下经龈切及冠延长术后不能进行修复治疗而必须进行牙根牵引；含外伤牙根管治疗；制作牵引装置。	矫正牵引装置材料、复诊更换牵引装置、印模、模型制备。
78	E	310512009	钙化桥打通术	每根管		120	96	77	指年轻恒牙经活髓切断牙根已形成，需进一步根管治疗修复，但存在钙化桥；含去旧充填体；打通钙化桥；根管治疗修复。	特殊根管充填材料如银尖、钛尖。
79	E	310512010	全牙列合垫固定术	单颌		120	96	77	指用于恒牙外伤的治疗；含外伤牙的复位、固定、制作全牙列合垫、试戴、复查。	特殊材料、印模、模型制备。
80	E	310512011	活髓切断术	每牙		50	40	32
81	E	310513001	洁治	每牙		2.5	2	1.5	包括超声洁治或手工龈上洁治，不含洁治后抛光。

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
82	E	310513002	龈下刮治	每牙		5	4	3	包括龈下超声刮治或手工刮治
83	E	310513003	牙周固定	每牙		16	13	10	含结扎材料；包括结扎与联合固定。	特殊材料如树脂、高强纤维。	牙周夹板固定加收100%
84	E	310513004	去除牙周固定	每牙		7	5.5	4.5	包括去除各种牙周固定材料
85	E	310513005	牙面光洁术	每牙		2	1.5	1.5	包括洁治后抛光；喷砂。
86	E	310513006	牙龈保护剂塞治	每牙		5	4	3	含牙龈表面及牙间隙	特殊保护剂
87	E	310513007	急性坏死性龈炎局部清创	每牙		12	9.5	7.5	包括局部清创、药物冲洗及上药。
88	E	310513008	根面平整术	每根		5	4	3	包括手工根面平整		超声根面平整加收100%
89	E	310514001	口腔粘膜病系统治疗设计	次		30	24	19
90	E	310514002	口腔粘膜雾化治疗	次		8	6.5	5
91	E	310514003	口腔粘膜病特殊治疗	每部位		10	8	6.5			红外线、微波、冷冻、频谱等法分别计价。
92	E	310515002	冠周炎局部治疗	每牙		15	12	9.5	含药液冲洗盲袋及上药
93	E	310515004	涎腺导管扩大术	次		35	28	22
94	E	310515005	腮腺导管内药物灌注治疗	次		20	16	13
95	E	310516003	调磨合垫	每次		15	12	9.5
96	E	310516005	专科咬合接触整塑治疗	次		0	0	0	含取模、制模、上牙合架、咬合分析，口外模拟调合，以及常规用咬合纸在口内进行咬合检查，发现咬合高点或不均匀接触点，用高速车针、砂石等进行咬合形态调整，并用专用抛光设备抛光。专科调合需要遵循少量多次进行的原则，单次磨除牙体组织应尽可能少，根据患者适应情况多次进行调合。不含调合过程中所需的借助仪器的颞下颌关节专科系统检查、专科咬合检查、肌电检查等。		医院自主定价，试行2年。
97	E	310517001	冠修复	每牙		100	80	64	含牙体预备，药线排龈蜡合记录，测色，技工室制作全冠，试戴修改全冠；包括全冠、半冠、3/4冠。		该项目不得用于口腔种植收费
98	E	310517001a	普通烤瓷冠修复	每牙		400	320	255			该项目不得用于口腔种植收费
99	E	310517001b	烤瓷冠调配颜色	每区		60	48	38			指区内配色，跨区另计。
100	E	310517002	嵌体修复	每牙		120	96	77	含牙体预备，药线排龈，制取印模、模型，蜡合记录，技工室制作嵌体，试戴修改嵌体；包括嵌体、高嵌体、嵌体冠。
101	E	310517003	桩核根帽修复	每牙		100	80	64	含牙体预备，合记录，制作蜡型，技工室制作桩核、根帽，试戴修改桩核、根帽。包括纤维桩核修复术。		纤维桩核修复术加收100%

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
102	E	310517004	贴面修复	每牙		70	56	45	含牙体预备，药线排龈，测色，技工室制作贴面，试戴贴面。
103	E	310517005	桩冠修复	每牙		120	96	77	含牙体预备，合记录，制桩蜡型，技工室制作桩，试桩，制冠蜡型，技工室制作完成桩冠，试戴桩冠；包括简单桩冠，铸造桩冠。
104	E	310517006	固定桥	每牙		180	145	115	含牙体预备和药线排龈，蜡合记录，测色，技工室制作固定桥支架，固定桥支架试戴修改、技工室制作完成固定桥，固定桥试戴修改，金属固位体电解蚀刻处理；包括双端、单端固定桥、黏结桥（马里兰桥）。
105	E	310517007	固定修复计算机辅助设计	次		1800	1440	1150	包括计算机辅助设计制作全冠、嵌体、固定桥。
106	E	310517008	咬合重建	次		130	105	83	含全牙列固定修复咬合重建，改变原合关系，升高垂直距离咬合分析， X线头影测量，研究模型设计与修整，牙体预备，转移面弓与上颌架；包括复杂冠桥修复。		特殊设计费加收。该项目不得用于口腔种植收费
107	E	310517009	粘结	每牙		10	8	6.5	包括嵌体、冠、桩核黏结（酸蚀、消毒、黏固）。	特殊粘接剂	该项目不得用于口腔种植收费
108	E	310518001	活动桥	每牙		70	56	45	包括普通弯制卡环、整体铸造卡环及支托活动桥。
109	E	310518001a	活动桥连续增加	每牙		10	8	6.5			指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。
110	E	310518002	塑料可摘局部义齿	每牙		100	80	64	含牙体预备，义齿设计，制作双重印模，模型，咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查；包括普通弯制卡环塑料可摘局部义齿，无卡环塑料可摘局部义齿，普通覆盖义齿，弹性隐形义齿。
111	E	310518002a	塑料可摘义齿连续增加	每牙		30	24	19			指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。
112	E	310518003	铸造可摘局部义齿	每牙		360	290	230	含牙体预备，制双重印模、模型，模型观测，蜡咬合关系记录，技工室制作铸造支架，试支架及再次蜡咬合关系记录，技工室制作义齿排牙蜡型，试排牙，技工室制作完成义齿，义齿试戴、修改，咬合检查；包括覆盖义齿。
113	E	310518003a	铸造可摘义齿连续增加	每牙		90	72	58			指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
114	E	310518004	美容义齿	每牙		0	0	0	含各类义齿的基础上特殊造型、设计制作；包括双牙列义齿，化妆义齿。		实行市场调节价
115	E	310518005	即刻义齿	每牙		80	64	51	含拔牙前制作印模，制作模型及特殊修整，各类义齿的常规制作及消毒；包括拔牙前制作，拔牙后即刻或数日内戴入的各类塑料义齿和暂时义齿。		该项目不得用于口腔种植收费
116	E	310518005a	即刻义齿连续增加	每牙		20	16	13			指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。
117	E	310518006	附着体义齿	每牙		200	160	130	含牙体预备制个别托盘，双重印模，模型，咬合关系记录，模型观测，固位体平行度测量，平行研磨，试排牙，试附着体，复诊三次调改义齿；包括可摘义齿，固定义齿，活动固定联合修复。		活动固定联合修复是指胶连式塑料可摘义齿、铸造可摘义齿、总义齿的基本结构以外加用各种附着体。
118	E	310518006a	附着体义齿连续增加	每牙		50	40	32			指区内连续增加义齿，跨区非连续的按项目另计。
119	E	310518007	总义齿	单颌		310	250	200	含义齿设计，制个别托盘，制作双重印模、模型、合托，正中合关系记录，面弓转移，试排牙，总义齿试戴、修改，咬合检查，调整咬；包括覆盖义齿，无唇翼义齿。	铸造金属基托、金属加强网。
120	E	310519001	拆冠桥	每牙		15	12	9.5	包括锤造冠		铸造冠拆除加收100%。该项目不得用于口腔种植收费
121	E	310519002	拆桩	每牙		15	12	9.5	包括预成桩、各种材料的桩核。
122	E	310519003	加焊	每2mm缺隙		10	8	6.5	包括锡焊、金焊、银焊。	焊接材料	>2mm加厚、激光焊接加收。该项目不得用于口腔种植收费
123	E	310519004	加装饰面	每牙		35	28	22	包括桩冠、桥体。	特殊材料	该项目不得用于口腔种植收费
124	E	310519005	烤瓷冠崩瓷修理	每牙		60	48	38	包括粘结、树脂修补。	特殊材料	该项目不得用于口腔种植收费
125	E	310519006	调改义齿	次		15	12	9.5	含检查、调合、调改外形、缓冲基托、调整卡环。
126	E	310519007	取局部合关系记录	次		10	8	6.5	指义齿组织面压痛衬印检查；含取印模、检查用衬印材料等。	特殊衬印材料	该项目不得用于口腔种植收费
127	E	310519008	取正中合关系记录	次		15	12	9.5			该项目不得用于口腔种植收费

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
128	E	310519009	加人工牙	每牙		25	20	16		各种人工牙材料
129	E	310519010	义齿接长基托	次		25	20	16	包括边缘、游离端、义齿鞍基。	各种基托材料
130	E	310519011	义齿裂纹及折裂修理	次		25	20	16	含加固钢丝	各种材料	该项目不得用于口腔种植收费
131	E	310519012	义齿组织面重衬	cm2		20	16	13	包括硬衬、软衬。	各种材料（自凝塑料、热凝塑料、光固化树脂、软塑料、橡胶）
132	E	310519013	加卡环	每卡环		20	16	13	含单臂、双臂、三臂卡环；包括加钢丝或铸造卡环。	各种卡环材料（钢丝弯制卡环，铸造钴铬合金、贵金属合金卡环）
133	E	310519014	增加铸造基托	5+5		120	96	77		各种基托材料（钢、金合金）
134	E	310519015	加合支托	次		15	12	9.5		各种合支托材料（钢丝支托、扁钢丝支托、铸造钴铬合金支托、铸造金合金支托）
135	E	310519016	加铸合面	次		40	32	26
136	E	310519017	增加加固装置	次		80	64	51	包括加固钢丝、网。	各种加固装置材料（金属丝、扁钢丝、尼龙网、预成不锈钢网、铸造不锈钢网、金网）
137	E	310519018	加连接杆	次		50	40	32		各种材料（预成杆、铸造不锈钢杆、铸造金杆）
138	E	310519019	塑料合面加高咬合	次		25	20	16		材料（自凝塑料、热凝塑料）
139	E	310519020	弹性假牙龈	每牙		60	48	38
140	E	310519021	镀金加工	每牙		120	96	77
141	E	310519022	铸造加工	每件		150	120	96	指患者自带材料加工；包括所有铸造修复体。
142	E	310519023	配金加工	每牙		150	120	96			仅限患者自备材料
143	E	310519024	黄金材料加工	每牙		130	105	83

序号

财务分类

项目编码

项目名称

计价单位

最高限价（元）

项目内涵

除外内容

说明

特定

三级

二级

一级

144

310519025

加磁性固位体

每个

100

145

310519026

附着体增换

每附着体

100

包括附着体增加或更换、覆盖义齿种植附着体部件更换。

附着体材料

覆盖义齿种植附着体部件更换加收100%

146

310520001

合垫

每件

100

含牙体预备，调合，制印模、模

型，蜡合记录，技工室制作；不含疗效分析专用设备检查。

铸造支架、合

垫材料、咬合板材料（塑

料，树脂，铸

造不锈钢，铸

造金合金，铸

造不锈钢或铸造金合金网+塑料，铸造不锈钢或铸造金合金网+树脂）

。

147

310521001

腭护板导板矫治

单颌

含牙体预备，模型设计及手术预备，技工制作，临床戴入。

腭护板、导板材料、模型设备。

间接法制作加收，加放射治疗装置加收。

148

310521002

义颌修复

每区段

200

160

130

含：1.阻塞口鼻孔，制印模、模

型；2.合制作个别托盘；3.牙体预备、制工作印模、模型；4.制作阻塞器和恒基托；5.临床试戴阻塞器和恒基托，确定合关系，取连带恒基托及颌位关系的印模，灌制新模型；6.技工制作中空阻塞器及义

颌；7.临床试戴义颌及试排牙；8.技工完成义颌及义齿；9.临床试戴、修改义颌及义齿；包括中空阻塞器、义齿、义耳、义鼻、义眼。

义颌、义齿、

义耳、义鼻、义眼等专用材料。

1.上或下颌骨一侧全切加

收；2.分段或分区双重印模双收。

149

310521003

软腭抬高器治疗

次

120

含：1.试戴上颌腭托、加制软腭部印模、灌制模型；2.模型预备、制作抬高软腭部分；3.临床戴入及调整抬高高度；包括制作上颌腭托；舌不良运动矫治器、咽阻塞器。

各种材料（铁钛合金丝、软塑胶、光敏树脂）模型制备

咽阻塞器加收

150

310522001

乳牙期安氏I类错合正畸治疗

疗程

包括：1.含乳牙早失、乳前牙反合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器。

功能矫治器

实行市场调节价

151

310522002

替牙期安氏I类错合活动矫治器正畸治疗

疗程

包括替牙障碍、不良口腔习惯的矫治。

活动矫治器增加的其他部件

实行市场调节价

152

310522003

替牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗

疗程

包括使用简单固定矫治器和常规固定矫治器治疗

简单固定矫治器增加的其他弓丝或附件

实行市场调节价

153

310522004

恒牙期安氏I类错合固定矫治器正畸治疗

疗程

包括拥挤不拔牙病例、牙列间隙病例和简单拥挤前磨牙拔牙病例；不含间隙调整后修复。

口外弓、上下颌扩弓装置及其他附加装置、隐形固定器特殊材料。

实行市场调节价

154

310522005

乳牙期安氏Ⅱ类错合正畸治疗

疗程

包括：1.乳牙早失、上颏前突、乳前牙反合的矫治；2.使用间隙保持器、活动矫治器治疗。

功能矫治器

实行市场调节价

序号

财务分类

项目编码

项目名称

计价单位

最高限价（元）

项目内涵

除外内容

说明

特定

三级

二级

一级

155

310522006

替牙期安氏Ⅱ类错合口腔不良习惯正畸治疗

疗程

包括简单固定矫治器或活动矫治器

口外弓或其他远中移动装置、活动矫治器的增加其他部件、腭杆。

实行市场调节价

156

310522007

替牙期牙性安氏Ⅱ类错合活动矫治器正畸治疗

疗程

包括含替牙障碍、上颌前突。

使用口外弓、使用Frankel等功能矫治器、咬合诱导。

实行市场调节价

157

310522008

替牙期牙性安氏Ⅱ类错合固定矫治器正畸治疗

疗程

包括简单固定矫正器和常规固定矫正器

口外弓、上下颌扩弓装置及

其他附加装置。

实行市场调节价

158

310522009

替牙期骨性安氏Ⅱ类错合正畸治疗

疗程

包括：1.严重上颌前突；2.活动矫治器治疗或简单固定矫治器。

使用口外弓上下颌扩弓装置及其他附加装置、使用常规固定矫治器、使用Frankel 、Activator Twin-Block等功能矫治器及Herbst矫治器

。

实行市场调节价

159

310522010

恒牙早期安氏Ⅱ类错合功能矫治器治疗

疗程

包括：1.严重牙性Ⅱ类错合和骨性Ⅱ类错合；2.使用Frankel功能矫治器Ⅱ型或Activator功能矫治

器；其他功能矫治器。

Activator增加扩弓装置、

口外弓、腭杆。

实行市场调节价

160

310522011

恒牙期牙性安氏Ⅱ类错合固定矫治器治疗

疗程

含上下颌所需带环、弓丝、托槽；包括牙性安氏Ⅱ类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例。

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫

治装置、腭杆。

实行市场调节价

161

310522012

恒牙期骨性安氏Ⅱ类错合固定矫治器拔牙治疗

疗程

包括骨性安氏Ⅱ类错合拔牙病例

口外弓、上下颌扩弓装置及其他辅助性矫

治装置、腭杆。

实行市场调节价

162

310522013

乳牙期安氏Ⅲ类错合正畸治疗

疗程

包括：1.乳前牙反合；2.使用活动

矫治器或下颌连冠式斜面导板治疗。

功能矫治器、颏兜。

实行市场调节价

163

310522014

替牙期安氏 Ⅲ类错合正畸治疗

疗程

包括：1.前牙反合；2.使用活动矫治器。

上颌扩弓装置、功能矫治、颏兜。

实行市场调节价

164

310522015

替牙期安氏

Ⅲ类错合功能矫治器治疗

疗程

包括：1.严重牙性Ⅲ类错合和骨性Ⅲ类错合；2.使用rankel功能矫治器Ⅲ型；其他功能矫治器。

颏兜

实行市场调节价

165

310522016

恒牙期安氏

Ⅲ类错合固定矫治器治疗

疗程

包括牙性安氏Ⅲ类错合拥挤不拔牙病例和简单拥挤拔牙病例

上颌扩弓装置及其他附加装置

实行市场调节价

166

310522017

恒牙期骨性安氏Ⅲ类错合固定矫治器拔牙治疗

疗程

包括骨性安氏Ⅲ类错合拔牙病例

前方牵引器、头帽颏兜、上颌扩弓装置及其他附加装置、特殊材料。

实行市场调节价

167

310522018

牙周病伴错合畸形活动矫治器正畸治疗

疗程

包括局部牙周炎的正畸治疗

实行市场调节价

序号

财务分类

项目编码

项目名称

计价单位

最高限价（元）

项目内涵

除外内容

说明

特定

三级

二级

一级

168

310522019

牙周病伴错合畸形固定矫治器正畸治疗

疗程

包括局部牙周炎的正畸治疗

实行市场调节价

169

310522020

合创伤正畸治疗

疗程

包括：1.由咬合因素引起的合创

伤；2.用活动矫治器或固定矫治器治疗。

实行市场调节价

170

310522021

单侧唇腭裂序列正畸治疗

疗程

包括单侧牙槽突裂、无骨骼畸形和面部畸形、腭托使用的正畸治疗；不含替牙期植骨前后的正畸治疗。

乳牙期用于解除后牙反合、前牙反合的活动矫治器或固定矫治器、恒牙期用于解除后牙反合、前牙反合的活动矫治器或固定

矫治器、颈牵引、低位头帽牵引等附加装置。

实行市场调节价

171

310522022

早期颜面不对称正畸治疗

疗程

包括：1.替牙期由错合引起或颜面不对称伴错合的病例；2.使用活动矫治器和固定矫治器。

实行市场调节价

172

310522023

恒牙期颜面不对称正畸治疗

疗程

包括：1.恒牙期由错合引起或颜面不对称伴错合的早期正畸治疗；2.用活动矫治器或固定矫治器。

活动矫治器增加部件或其他附加装置

实行市场调节价

173

310522024

颅面畸形正畸治疗

疗程

包括：1.Crouzon综合征、Apert综合征、Treacher-Collins综合征；

2.用活动矫治器或固定矫治器治疗。

活动矫治器增加其他部件、固定矫治器增加其他附加装置另加。

实行市场调节价

174

310522025

颞下颌关节病正畸治疗

疗程

包括：1.颞下颌关节的弹响、疼痛、关节盘移位等的正畸治疗；2.用活动矫治器或固定矫治器治疗。

实行市场调节价

175

310522026

正颌外科术前术后正畸治疗

疗程

包括：1.安氏Ⅱ类、Ⅲ类严重骨性错合、严重骨性开合、严重腭裂、面部偏斜及其他颅面畸形的正颌外科术前、术后正畸治疗；2.使用固定矫治器治疗。

实行市场调节价

176

310522027

睡眠呼吸暂停综合征(OSAS）正畸治疗

疗程

包括各种表现的睡眠呼吸暂停及相应错合的正畸治疗

常规OSAS矫治器以外的附件

实行市场调节价

177

310522028

正畸保持器治疗

每副

含取模型、制作用材料。

特殊材料及固定保持器、正位器、透明保持器。

实行市场调节价

178

310523002

外科引导合板

单颌

含技工室制作、临床试戴。

唇侧Index材料、光固化基板、热压塑料

板、自凝塑料、金属套管。

实行市场调节价。该项目不得用于口腔种植收费

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
179	E	310523007	颜面赝复体种植修复	每种植体		0	0	0	含个别托盘制作、技工制作、激光焊接、配色、临床试戴；包括眼或耳或鼻缺损修复或颌面缺损修复。	个别托盘材料、基台、贵金属包埋材料、成型塑料、金属材料、激光焊接材料、硅胶材料。	实行市场调节价
180	G	330604001	乳牙拔除术	每牙	12	12	9.5	7.5
181	G	330604001a	松动乳牙拔除术	每牙	7	7	6	4.5
182	G	330604002	前牙拔除术	每牙	33	33	26	21	包括该区段多生牙
183	G	330604002a	松动前牙拔除术	每牙	13	13	10	8
184	G	330604003	前磨牙拔除术	每牙	26	26	21	17	包括该区段多生牙
185	G	330604003a	松动前磨牙拔除术	每牙	20	20	16	13
186	G	330604004	磨牙拔除术	每牙	53	53	42	34	包括该区段多生牙
187	G	330604004a	松动磨牙拔除术	每牙	40	40	32	25
188	G	330604005	复杂牙拔除术	每牙	130	130	105	84	包括正常位牙齿因解剖变异、死髓或牙体治疗后其脆性增加、局部慢性炎症刺激使牙槽骨发生致密性改变、牙-骨间骨性结合、与上颌窦关系密切、增龄性变化等所致的拔除困难。
189	G	330604006	阻生牙拔除术	每牙	160	160	130	100	包括低位阻生、完全骨阻生的牙及多生牙。
190	G	330604006a	轻度阻生牙拔除术	每牙	79	79	63	51
191	G	330604007	拔牙创面搔刮术	每牙	36	36	29	23	包括干槽症、拔牙后出血、拔牙创面愈合不良。	充填材料
192	G	330604008	牙再植术	每牙	180	180	145	115	包括嵌入、移位、脱落等；不含根管治疗。	结扎固定材料
193	G	330604009	牙移植术	每牙	360	360	290	230	含准备受植区拔除供体牙、植入、缝合、固定；包括自体牙移植和异体牙移植；不含异体材料的保存、塑形及消毒、拔除异位供体牙。	结扎固定材料
194	G	330604010	牙槽骨修整术	每牙	60	60	48	38
195	G	330604012	颌骨隆突修整术	部位	240	240	190	155	包括腭隆突、下颌隆突、上颌结节肥大等。
196	G	330604014	口腔上颌窦瘘修补术	次	540	540	430	345	含即刻修补	模型、创面用材料。
197	G	330604017	修复前软组织成型术	次	480	480	385	305	含植皮及唇、颊、腭牙槽嵴顶部增生的软组织切除及成型；不含骨修整、取皮术。	腭护板、保护剂。
198	G	330604018	阻生智齿龈瓣整形术	每牙	60	60	48	38	含切除龈瓣及整形
199	G	330604019	牙槽突骨折结扎固定术	部位	360	360	290	230	含复位、固定、调合；包括结扎固定或牵引复位固定。	结扎固定材料
200	G	330604020	颌骨病灶刮除术	次	600	600	480	385
201	G	330604022	根端囊肿摘除术	每牙	240	240	190	155	不含根充	充填材料
202	G	330604023	牙齿萌出囊肿袋形术	每牙	145	145	115	92		充填材料

序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	最高限价（元）				项目内涵	除外内容	说明
序号	财务分类	项目编码	项目名称	计价单位	特定	三级	二级	一级	项目内涵	除外内容	说明
203	G	330604024	颌骨囊肿摘除术	部位	720	720	580	460	不含拔牙、上颌窦根治术。
204	G	330604026	根尖切除术	每牙	300	300	240	190	含根尖搔刮、根尖切除、倒根充、根尖倒预备，不含显微根管手术。	充填材料
205	G	330604027	根尖搔刮术	每牙	120	120	96	77
206	G	330604029	牙龈翻瓣术	每牙	160	160	130	105	含牙龈切开、翻瓣、刮治及根面平整、瓣的复位缝合。	牙周塞治	根向、冠向复位切口或远中楔形切除加收60%。种植体周围翻瓣刮治术加收100%。
207	G	330604031	牙龈切除术	每牙	72	72	58	46	包括牙龈切除及牙龈成形	牙周塞治
208	G	330604032	显微根管外科手术	每根管	72	72	58	46	包括显微镜下的进行根管内外修复及根尖手术
209	G	330604033	牙周骨成形手术	每牙	155	155	125	100	含牙龈翻瓣术+牙槽骨切除及成形；不含术区牙周塞治。
210	G	330604035	龈瘤切除术	次	110	110	86	69	含龈瘤切除及牙龈修整	牙周塞治剂、特殊材料。
211	G	330604039	半牙切除术	每牙	96	96	77	61	含截开牙冠、拔除牙齿的近或远中部分并保留另外一半，保留部分牙齿外形的修整成形；不含牙周塞治、牙备洞充填、牙龈翻瓣术。
212	G	330604040	引导性牙周组织再生术	每牙	120	120	96	77	含牙龈翻瓣术+ 生物膜放入及固定、龈瓣的冠向复位及固定；不含牙周塞治、根面处理、牙周植骨。	各种生物膜材料
213	G	330604042	牙周组织瓣移植术	每牙	240	240	190	155	含受瓣区软组织预备（含牙龈半厚瓣翻瓣等）及硬组织预备（含根面刮治等）；含各种组织瓣的获得、制备、移植，组织瓣的转位，各种组织瓣的固定缝合；包括游离龈瓣移植或牙龈结缔组织瓣移植、侧向转移瓣术、双乳头龈瓣转移瓣术；不含术区牙周塞治。
214	G	330604043	牙周纤维环状切断术	每牙	120	120	96	77	指正畸后牙齿的牙周纤维环状切断，不含术区牙周塞治。
215	G	330605001	口腔颌面部小肿物切除术	次	310	310	250	200	包括口腔、颌面部良性小肿物。
216	G	330605032	唾液腺导管结石取石术	次	480	480	385	305	包括颌下腺、腮腺等。
217	G	330606001	系带成形术	次	170	170	135	110	包括唇或颊或舌系带成形术
218	G	330606025	齿龈成形术	次	720	720	580	460	包括游离粘膜移植、游离植皮术；不含游离取皮术或取游离粘膜术。	各种人工材料膜

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